توسيع الأوعية بالقثطرة – أحدث علاج القدم السكري

لقد بات العلاج داخل الأوعية الدموية (رأب الأوعية بالبالون) الخيار العلاجي الأول للقدم السكرية مؤخراً، إذ يعتبر حالياً أحدث علاج القدم السكري لعام 2023 في تركيا حيث يساعد هذا العلاج في التئام التقرحات وتقليل احتمال البتر.

تُعد قرحة القدم السكرية أحد أخطر مضاعفات مرض السكري فحوالي 5% من جميع مرضى السكري النمط II سيصابون بقرحة القدم السكرية الشريانية، ويتم إجراء حوالي 70% من عمليات بتر الجزء السفلي من الساق لمرضى السكري ونسبة 85% من هذه العمليات تسبقها إصابة بقرحة القدم السكرية، لذلك من المعروف أن الوقاية من القرحة هي أفضل وسيلة لمنع البتر، ولكن عند وجود القرحة فإن النتيجة الرئيسية المراد تحقيقه هو حدوث التئام هذه القرحة وشفاؤها. ⁽¹⁾

أسباب القدم السكري

تُعرف القدم السكرية بأنها آفة معقدة تسببها عوامل متعددة، إذ يُعتبر نقص تروية الدوية للأنسجة، والاعتلال الأعصاب المحيطية، والعدوى الجرثومية هي الأساس المرضي للقدم السكرية، وعادة ما تكون هذه العوامل مرافقة لبعضها البعض. ويعمل الاعتلال العصبي المحيطي ونقص التروية في الأنسجة كعوامل بدء في التسبب في المرض، في حين أن العدوى الجرثومية غالباً ما تكون ثانوية. ⁽²⁾

اعتلال الأعصاب المحيطية في القدم السكرية

إن اعتلال الأعصاب المحيطية السكري شائع في الممارسة السريرية ويترافق غالباً مع أمراض الأوعية الدموية، ويشمل الاعتلال الأعصاب الحركية والحسية والأعصاب اللاإرادية. يمكن أن يؤدي الاعتلال العصبي الحسي في المراحل المبكرة إلى خلل في الإحساس مما يزيد من تعرض القدم للانضغاط والإصابات الميكانيكية والحرارية، في حين أن الاعتلال العصبي الحركي يغير الفيزيولوجيا الحيوية للقدم ويؤدي إلى حدوث تغيرات في بنيتها التشريحية مما يؤدي إلى حدوث تشوه فيها، ومحدودية حركة المفاصل، وتغيرات في قدرة التحمل في القدم. ⁽²⁾

تقرحات القدم السكري

مع كل زيادة بنسبة 1% في تركيز الخضاب الغلوكوزي في الدم يزداد خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية المحيطية بنسبة 25-28%، ووفقاً لنتائج دراسة أوروبية فإن ما يقرب من نصف حالات القدم السكرية تنشأ من التقرحات العصبية -الاقفارية (اعتلال الأعصاب + نقص تروية) أو الإقفارية (نقص التروية)، ويعتبر نقص التروية من أهم العوامل التي تمنع التئام التقرحات، ولذلك فإن نقص التروية هو السبب الرئيسي للقدم السكرية التي يجب فحصها أولاً ما لم يكن هناك دليل قاطع عليه. ⁽²⁾

تنتج التقرحات العصبية-الإقفارية من التأثير التآزري لاعتلال الأعصاب الطرفية ونقص تروية الأنسجة، مما يقلل من توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. إن اعتلال الأوعية الدموية الكبيرة واضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة يضعفان تدفق الدورة الدموية في القدم السكرية. ومن السمات المهمة لاعتلال الأوعية الدموية الكبيرة السكري أن تكلس شرايين الطرف السفلي يتسبب في انخفاض كبير في مرونة الأوعية الدموية. ومن الناحية السريرية ، يمكن اعتبار أن التقرحات العصبية-الإقفارية والتقرحات الاقفارية تتشارك بنفس العوامل المسببة للمرض والتي تتطلب علاج برأب الأوعية الدموية (إعادة فتح الأوعية الدموية المسدودة). ⁽²⁾

انتانات القدم السكرية – التهاب القدم السكري

يمكن لتقرحات القدم السكرية العصبية – الإقفارية أن تصاب بالانتانات بسهولة، ولكن نادراً ما تكون الانتانات هي سبب القرحة، إضافة إلى إن حدوث الانتان يرتبط ارتباطاً وثيقاً باحتمالية اللجوء لبتر القدم خاصةً في المرضى المصابين باعتلال الأوعية الدموية المحيطية. وتتميز الانتانات العميقة بالتهاب العظم والنقي أو انتان الأنسجة الرخوة المنتشرة على طول الوتر، وهو عامل مباشر يرتبط باحتمال البتر والوفاة. وترتبط نتائج المرضى بمدى انتشار الانتانات والأمراض المصاحبة ووجود أو عدم وجود اعتلال الأوعية الدموية المحيطية. ⁽²⁾

اعراض القدم السكرى

الأعراض الشائعة لمرض القدم السكري:

• اعتلال الأعصاب:
  • خدر أو وخز أو ألم في القدمين أو الساقين، خاصة في الليل.
  • فقدان الإحساس بالحرارة أو البرودة.
  • ضعف العضلات.
  • صعوبة تحريك القدمين.
  • تشوهات في القدم.
• اعتلال الأوعية الدموية:
  • جلد جاف وشاحب وبارد في القدمين.
  • تقرحات أو جروح بطيئة الشفاء في القدمين.
  • ألم في الساقين، خاصة عند المشي.
  • تغير لون القدمين إلى اللون الأحمر أو الأزرق.
  • فقدان الشعر في القدمين.
• مضاعفات أخرى:
  • عدوى القدم.
  • الغرغرينا (موت الأنسجة).
  • بتر القدم أو الساق.

تقييم وتصنيف قرحة القدم السكرية

يجب الأخذ بعين الاعتبار في حالات تقرحات القدم السكرية كل من منطقة القرحة وعمق الأنسجة المصابة والانتانات المصاحبة وتنخر الأنسجة بشكل عام، وعلى الرغم من عدم وجود معيار موحد للتقييم إلا أن تصنيف فاغنر (Wagner) شائع الاستخدام لتقييم هذه العوامل في الوقت الراهن. ويمكن تشخيص الانتات القدم السكرية بناءً على أعراض وعلامات الالتهاب الموضعي بما في ذلك الإفرازات، احمرار موضعي، تورم وحرارة، الالم، الأعراض الجهازية للحمى، زيادة عدد الكريات البيض، ارتفاع سرعة تثفل الكريات الحمراء. وارتفاع تركيز CRP في الدم. ⁽²⁾

تحدث انتانات القدم السكرية غالباً بشكل ثانوي للتقرحات وقد لا تترافق معها، ويعد مدى ودرجة الانتان من العوامل المهمة التي تؤثر على التشخيص، وغالباً ما يتم التنبأ بخطر البتر والوفاة من خلال ووجود الانتانات واسعة واستجابة التهابية جهازية كبيرة. ⁽²⁾

ما طرق علاج القدم السكري في تركيا

هناك أربعة خيارات لـ علاج غرغرينا القدم السكري : العلاج المحافظ، البتر البدئي، المجازة الوعائية الجراحية، وإعادة فتح الأوعية الدموية، ويجب أن يتم اختيار أي من خيارات العلاج هذه من قبل فريق متعدد التخصصات، إذ يتم الاختيار بين العلاجات الجراحية والعلاج داخل الأوعية الدموية بناءً على تشريح المنطقة المصابة وحالة المريض والخبرة الفريق المعالج. ⁽¹⁾

العلاج داخل الأوعية الدموية (رأب الأوعية الدموية) للقدم السكرية في تركيا

يتركز العلاج داخل الأوعية الدموية لتقرحات القدم السكرية العصبية-الاقفارية بشكل أساسي في الشرايين تحت الركبة، ويمكن أن تظهر التقرحات في المنطقة الحرقفية والفخذية المأبضية أحياناً لدى مرضى السكري ولكنها أقل حدوثاً. بالنسبة للعلاج داخل الأوعية الدموية يجب أن نركز على علاج التقرحات الناتجة عن إصابة الأوعية الدموية ما تحت الركبة، وغالباً ما تكون تقرحات القدم السكرية عبارة عن آفات قطعية طويلة بينما تكون آفات الناتجة عن تصلب الشرايين قصيرة في كثير من الأحيان. ⁽¹⁾

يتطلب علاج تقرحات القدم السكرية القطعية الطويلة (العلاج داخل الأوعية الدموية) مركزاً متخصصاً يتمتع بخبرة واسعة لأن هذه الأنواع من العلاجات تحتاج إلى خبرة شخصية، إذ تم تصميم خطة العلاج وفقاً لاحتياجات المريض وحالته السريرية وإمكانيات تطبيق العلاج، وتعتبر نقطة نهاية خطة العلاج هي التئام التقرحات إنقاذ الأطراف في نفس الوقت. ⁽¹⁾

متى يتم اللجوء إلى العلاج داخل الأوعية الدموية للقدم السكرية؟

تعتبر تقرحات القدم السكرية غير القابلة للشفاء المترافقة أو غير المترافقة بالانتان والغرغرينا هي أسباب اللجوء إلى العلاج داخل الأوعية الدموية، بشرط أن يكون الطرف لا يزال قابلاً للحياة وأن العلاج سيساهم في زيادة جودة الحياة، لذلك فإن المريض طريح الفراش المصاب بالخرف ليس مرشحاً لإجراء العلاج داخل الأوعية الدموية. ⁽¹⁾

وغالباً ما يكون الاختيار بين العلاج برأب الأوعية الدموية عبر الجلد (العلاج داخل الأوعية الدموية) والعلاج بالجراحة المفتوحة نتيجة لمناقشة الفريق المعالج، حيث أن وجود مخاطر عالية للجراحة المفتوحة، وعدم توفر مادة وريدية جيدة للأوعية، وعدم وجود مقاطع للمفاغرة الجراحية أو التدفق الدموي الضعيف من الأسباب الإضافية لاختيار رأب الأوعية الدموية عبر الجلد (العلاج داخل الأوعية الدموية) كحل علاجي.⁽¹⁾

ولكن في الوقت الراهن وفي العديد من المؤسسات الطبية، يعد رأب الأوعية الدموية عبر الجلد (العلاج داخل الأوعية الدموية) الخيار الأول للعلاج. إن فهم مقولة أن “الوقت هو الأنسجة” لدى مرضى السكري يعني أن علاج قرحة القدم السكرية المصابة بالانتان يجب أن يتم التعامل معه كإجراء طارئ ويفضل القيام بها في غضون 24 ساعة.⁽¹⁾

طريقة إجراء العلاج داخل الأوعية الدموية للقدم السكرية في تركيا

إن العلاج داخل الأوعية الدموية في الساق مثل رأب الأوعية الدموية عبر الجلد هي تقنيات متخصصة لا ينبغي إجراؤها إلا بعد تدريب كبير وخبرة واسعة، ويتم تطبيق هذه التقنية عن طريق ثقب في الجلد بشكل راجع ولا ينبغي أبدا أن يتم تنفيذها مباشرة فوق التشعبات الوعائية. ⁽¹⁾

بالنسبة للشرايين تحت الركبة يجب أن يتم إجراء إعادة فتح الاوعية الدموية بالبالون البسيط بشكل جيد، وفي حالات نادرة فقط يمكن التفكير في خيار زرع قنية (أنبوب) عندما لا ينتج عن التوسيع بالضغط المنخفض المديد تدفقاً دموياً جيداً للقدم. وبما أن العلاج لا يهدف لإبقاء الأوعية الدموية سالكة على المدى الطويل فلا ينبغي البدء بزرع القنية كعلاج لأنه قد يمنع تكرار التدخل على الأوعية الدموية مرة أخرى إذا لزم الأمر، كما أن استخدام القنيات لعلاج تقرحات القدم السكرية أقل تفضيلاً لأن آفات القدم السكرية غالباً ما تكون طويلة وليست بؤرية مقارنةً بتصلب الشرايين. ⁽¹⁾

الاتجاه السائد حالياً هو إجراء استئصال للعصيدة الشريانية متبوعاً برأب الوعاء بالبالون المعالج بالأدوية، وويتم زرع القنية فقط في حالة وجود تشريح كافٍ أو تضيق متبقٍ. ويمكن إجراء استئصال العصيدة الشريانية باستخدام الليزر أو جهاز استئصال العصيدة الموجه أو جهاز استئصال العصيدة الدوراني إذ تقوم كل هذه الأجهزة بإزالة كمية معينة من اللويحة العصيدية وتعديلها مما يسمح برأب الوعاء (فتح الوعاء) بالبالون بسهولة. ⁽³⁾

تحمل معظم عمليات استئصال العصيدة الشريانية مخاطر محتملة للإصابة بالانصمام وخاصة في الآفات الطويلة، لكن يُنصح بوضع فلتر عند معالجة الآفات الطويلة حتى عند استخدام مع الأجهزة التي تقوم بالإزالة والشفط في وقت واحد.⁽³⁾

قد تعيق الأوعية الدموية المتكلسة عبور قثطرة البالون مما يعيق إجراء رأب الوعاء، ويمكن استخدام بالون صغير وقصير بحجم 2 × 40 مم للقيام بالتوسيع المبدئي للشرايين التي يصعب عبورها ثم يتبعها رأب الوعاء باستخدام بالون بقطر أكبر يعادل حجمه حجم الشريان المصاب.⁽³⁾

يجب دفع البالون للأمام بحركة الوخز لأن الاحتكاك الساكن يملك قوة توقف أكبر من الاحتكاك الحركي، ويتطلب عبور الأوعية الدموية المتضيقة صعبة العبور دعماً قوياً للبالون، ويمكن تحقيق ذلك من خلال غمد وعائي قياس 4F أطول من الغمد الوعائي الخارجي بقياس 6-7 F والذي يتم وضعه بشكل محوري، وبذلك سيمتلك البالون الموضوع داخل الغمد الوعائي 4F دعماً قوياً لعبور الشريان المتضيق.⁽³⁾

يمكن وضع سلكين بجانب بعضهما عبر الشريان الضيق، ويمكن أن يساعد “توسع البالون المتأرجح” مع الحافة الأمامية للبالون في عبور الجزء المتكلس من الشريان، وتشمل الطرق الأخرى التي يمكن استخدامها للتعامل مع الجزء المتكلس للسماح بعبور البالون كل من: التوسيع التدريجي باستخدام قسطرة متقاطع منخفض المستوى مدبب، واستئصال العصيدة الشريانية الدوراني، وجهاز استئصال العصيدة الشريانية بالليزر، وجهاز استئصال الحصيات. ⁽³⁾

التخليل هو تقنية تستخدم الطرف الخلفي من السلك لضرب الجزء المتكلس من أجل تعديل اللويحة العصيدية، كذلك يمكن للثقب الخارجي بإبرة تعديل اللويحة العصيدية والسماح بعبور البالون عبرها وبالتالي رأب الشريان المغلق.⁽³⁾

يمكن أن تظل بعض اللويحات العصيدية الشريانية المتكلسة مقاومة لعملية رأب الأوعية الدموية على الرغم من توفر المعدات والأساليب المعدلة للويحات، وفي هذه الحالات يمكن تحطيم اللويحة/الوعاء عن قصد باستخدام قنية مغطاة قابلة للتوسيع بالبالون وتثبيتها بقنية SUPERA بمجرد الوصول الى قطر مناسب.⁽³⁾

متى نتوقف عن رأب الأوعية ونحاول في يوم آخر؟

يمكن أن تكون التدخلات الشريانية في الأطراف السفلية إجراءات معقدة تتطلب ساعات عديدة من الجراحة، ويجب النظر في إنهاء الإجراء إذا كان لدى المريض عدم ارتياح تحت التخدير الموضعي، ومن المحتمل أن يتحرك المريض الذي يشعر بعدم الارتياح وتؤدي إلى مشاكل في تصوير الأوعية الدموية مما يجعل الإجراء صعباً للغاية.⁽³⁾

قد يتطلب إجراء رأب الأوعية استخدام كميات كبيرة من المادة الظليلة والتي تحمل خطر التسبب في إحداث إصابة حادة في الكلية، من الأفضل تنظيم تدخل قوس القدم إذ توجد العديد من الاختلافات التشريحية التي يجب دراستها بعناية قبل الإجراء. لا يقتصر التخطيط للتدخل على فهم التشريح وماكن انسداد الشريان فحسب، بل قد يتطلب أيضًا ضمان توافر المعدات المناسبة، ويجب مراعاة الأمراض المصاحبة الطبية للمرضى وكيفية تأثيرها على النتيجة في عملية اتخاذ القرار، ويجب تحديد أهداف العلاج المناسبة بوضوح قبل بدء إجراء رأب الأوعية. ⁽³⁾

نتائج أحدث علاج القدم السكري عن طريق رأب الأوعية

يتم التحدث عن نتائج كل من الجراحة المفتوحة والعلاج داخل الأوعية الدموية على نطاق واسع بنفس الطريقة بالنسبة لشفاء القرحة القدم السكرية وإنقاذ الطرف تتراوح بين 78-85%. ومع ذلك فإن سالكية الأوعية الدموية التالية لجراحة المجازة تكون أفضل من المعالجة داخل الأوعية الدموية، ولكنها ليست قضية رئيسية لأن التئام قرحة القدم السكرية وإنقاذ الطرف لاحقاً يحدث دائماً تقريباً في غضون 6-9 أشهر. ⁽¹⁾

عادة ليس هناك حاجة إلى سالكية شرايين تتجاوز التئام قرحة القدم السكرية لأن مرضى السكري المصابين لا يعانون غالباً من آلام الراحة، وعادةً ما يكون للتدخل داخل الأوعية الدموية سالكية شرايين كافية لتحقيق الهدف النهائي المتمثل في التئام لقرحة القدم السكرية، وهذا هو السبب في أن التقارير عن إنقاذ الأطراف بعد علاج الأوعية الدموية تتحدث عن نسبة 20% أعلى من سالكية الأوعية الدموية الفعلية، وذلك فإن رأب الأوعية الدموية في القدم الإقفارية الحادة يشار إليه باسم المجازة “المؤقتة”. ⁽¹⁾

بإمكانكم التواصل معنا للتعرف على أفضل مستشفى لعلاج قدم السكري في تركيا.

---

المراجع

1. Li M. Guidelines and standards for comprehensive clinical diagnosis and interventional treatment for diabetic foot in China. Journal of Interventional Medicine 2021; 4: 117-129.
2. Wong T.Y. Endovascular treatment of diabetic foot ischemic ulcer – Technical review. Journal of Interventional Medicine 2020; 3: 17-26.