oldu endovasküler tedavi (Balon anjiyoplasti) diyabetik ayak için son zamanlarda ilk uygulanan tedavi seçeneğidir ve bu tedavi ülserlerin iyileşmesine ve ampütasyon olasılığının azalmasına yardımcı olur.
Diyabetik ayak ülserleri en ciddi komplikasyonlardan biridir. şeker hastalığı Tip II diyabetli tüm hastaların yaklaşık 5%'sinde arteriyel diyabetik ayak ülseri gelişir ve diyabetik hastalarda yaklaşık 70% alt bacak amputasyonu yapılır ve bu ameliyatların 85%'sinden önce diyabetik ayak ülseri gelir, bu nedenle ülserin önlendiği bilinmektedir. amputasyonu önlemenin en iyi yolu Ancak ülserler mevcut olduğunda elde edilecek asıl sonuç ülser iyileşmesinin ortaya çıkmasıdır. (1)
Diyabetik ayak oluşumunun patolojik zemini
Diyabetik ayak, doku iskemisi, periferik nöropati ve bakteriyel enfeksiyon diyabetik ayağın patolojik temeli olduğundan ve genellikle bu faktörler birbirine eşlik ettiğinden, birden fazla faktörün neden olduğu kompleks bir lezyon olarak bilinir. Periferik nöropati ve doku iskemisi, başlatıcı faktörler olarak işlev görürken, bakteriyel enfeksiyon genellikle ikincildir. (2)
Diyabetik ayakta periferik nöropati
Diyabetik periferik nöropati, klinik uygulamada yaygındır ve genellikle vasküler hastalıkla ilişkilidir ve motor, duyusal ve otonomik nöropatiyi içerir. Duyusal nöropati erken dönemlerde ayağın basınca maruz kalmasını artıran duyusal bozukluk, mekanik ve termal yaralanmalara yol açarken, motor nöropati ayağın biyofizyolojisini değiştirerek anatomik yapısında değişikliklere yol açarak içindeki deformasyon ve eklemlerin hareket kısıtlılığı ve ayağın dayanıklılığındaki değişiklikler. (2)
İskemik veya nörojenik ülserler - diyabetik ayakta nörojenik iskemik
Kandaki hemoglobin konsantrasyonundaki her 1% artışı ile periferik vasküler hastalık riski 25-28% artar ve Avrupa'da yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre diyabetik ayak vakalarının yaklaşık yarısı sinir ülserlerinden - iskemik (nöropati) kaynaklanır. + iskemi) veya iskemi (iskemi) ve iskemi ülserlerin iyileşmesini engelleyen en önemli faktörlerden biridir ve bu nedenle iskemi, kesin bir kanıt olmadıkça ilk önce incelenmesi gereken diyabetik ayağın ana nedenidir. (2)
Nöro-iskemik ülserler, dokulara oksijen iletimini azaltan periferik nöropati ve doku iskemisinin sinerjistik etkisinden kaynaklanır. Diyabetik ayakta makrovasküler hastalık ve mikrovasküler bozukluklar dolaşım akışını bozar. Diyabetik makroanjiyopatinin önemli bir özelliği alt ekstremite arterlerinin kalsifikasyonunun damar elastikiyetinde önemli bir azalmaya neden olmasıdır. Klinik olarak, nöro-iskemik ülserler ve iskemik ülserlerin, anjiyoplasti (tıkalı kan damarlarının yeniden açılması) tedavisini gerektiren aynı etiyolojik faktörleri paylaştığı düşünülebilir. (2)
diyabetik ayak enfeksiyonları
Nöro-iskemik diyabetik ayak ülserleri kolayca enfekte olabilir, ancak enfeksiyonlar nadiren ülser nedenidir.Ayrıca enfeksiyonun ortaya çıkması, özellikle periferik damar hastalığı olan hastalarda ayağın amputasyonuna başvurma olasılığı ile yakından ilişkilidir. Derin enfeksiyonlar, amputasyon ve ölüm olasılığı ile ilişkili doğrudan bir faktör olan tendonun uzunluğu boyunca yayılan osteomiyelit veya yumuşak doku enfeksiyonu ile karakterize edilir. Hasta sonuçları, enfeksiyonların ve komorbiditelerin prevalansı ve periferik vasküler hastalığın varlığı veya yokluğu ile ilişkilidir. (2)
Diyabetik ayak ülserlerinin değerlendirilmesi ve sınıflandırılması
Diyabetik ayak ülserlerinde ülser alanı, etkilenen dokuların derinliği, ilişkili enfeksiyonlar ve genel olarak doku nekrozu dikkate alınmalıdır.Değerlendirme için birleşik bir standart olmamasına rağmen, bunları değerlendirmek için genellikle Wagner sınıflandırması kullanılır. şu anda faktörler. Diyabetik ayak enfeksiyonları, akıntı, lokal kızarıklık, şişlik ve ısı, ağrı, ateşin sistemik semptomları, lökositoz ve yüksek eritrosit sedimantasyon hızı gibi lokal inflamasyonun belirti ve semptomlarına dayanarak teşhis edilebilir. Kandaki CRP konsantrasyonu ne kadar yüksek olursa. (2)
Diyabetik ayak enfeksiyonları genellikle ülserlere sekonder ortaya çıkar ve bunlarla ilişkili olmayabilir. Enfeksiyonun boyutu ve derecesi prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. Amputasyon ve ölüm riski genellikle yaygın enfeksiyonların varlığı ve önemli bir sistemik inflamatuar yanıt ile tahmin edilir. (2)
Diyabetik ayakta tedavi seçenekleri
Diyabetik ayak için dört tedavi seçeneği vardır: konservatif tedavi, primer amputasyon, cerrahi vasküler baypas ve damar yeniden açma.Bu tedavi seçeneklerinden herhangi birinin seçimi multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır.Cerrahi ve endovasküler tedaviler arasında seçim yapılır. anatomiye dayalı Etkilenen bölge, hastanın durumu ve tedavi ekibinin deneyimi. (1)
Diyabetik ayak için endovasküler tedavi (anjiyoplasti)
Nöro-iskemik diyabetik ayak ülserlerinin endovasküler tedavisi esas olarak diz altındaki arterlerde yoğunlaşır.Diyabetik hastalarda bazen iliak ve femoral-poplite bölgesinde ülserasyonlar görülebilir, ancak bunlar daha az görülür. Endovasküler tedavi için diz altındaki kan damarlarının yaralanmasından kaynaklanan ülserlerin tedavisine odaklanmalıyız.Diyabetik ayak ülserleri genellikle uzun segmental lezyonlar iken, aterosklerozdan kaynaklanan lezyonlar genellikle kısadır. (1)
Uzun segmental diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi (endovasküler tedavi) konusunda uzman ve tecrübeli bir merkez gerektirir çünkü bu tür tedaviler kişisel deneyim gerektirir.Tedavi planı hastanın ihtiyacına, klinik durumuna ve tedaviyi uygulama olasılıklarına göre tasarlanır. Tedavi planının son noktası ülser iyileşmesidir, aynı zamanda uzuvları kurtarmaktır. (1)
Diyabetik ayakta endovasküler tedaviye ne zaman başvurulur?
تعتبر تقرحات القدم السكرية غير القابلة للشفاء المترافقة أو غير المترافقة بالانتان والغرغرينا هي أسباب اللجوء إلى العلاج داخل الأوعية الدموية، بشرط أن يكون الطرف لا يزال قابلاً للحياة وأن العلاج سيساهم في زيادة جودة الحياة، لذلك فإن المريض طريح الفراش المصاب بالخرف ليس مرشحاً لإجراء العلاج داخل kan damarları. (1)
Perkütan anjiyoplasti (endovasküler tedavi) ve açık cerrahi arasındaki seçim, açık cerrahinin yüksek riskleri, damarlar için iyi venöz materyal eksikliği, cerrahi anastomoz klipslerinin olmaması veya zayıf kan akışı olduğundan, genellikle tedavi ekibiyle yapılan tartışmanın bir sonucudur. Tedavi çözümü olarak perkütan anjiyoplastiyi (endovasküler tedavi) seçmek için ek nedenler. Ancak şu anda birçok tıp kurumunda perkütan anjiyoplasti (endovasküler tedavi) ilk tedavi seçeneğidir. Diyabetli hastalarda “zaman dokudur” anlayışı, enfekte bir diyabetik ayak ülserinin tedavisinin acil bir önlem olarak ve tercihen 24 saat içinde yapılması gerektiği anlamına gelir. (1)
Diyabetik ayağın endovasküler tedavisini gerçekleştirme yöntemi
Perkütan anjiyoplasti gibi bacağın endovasküler tedavisi, ancak kapsamlı eğitim ve deneyimden sonra yapılması gereken özel tekniklerdir.Bu teknik, deri retrograd olarak delinerek uygulanır ve asla doğrudan vasküler çatallanmalar üzerinden yapılmamalıdır. (1)
Dizin altındaki arterler için basit balon revaskülarizasyon prosedürü iyi sonuç vermelidir ve uzun süreli düşük basınçlı dilatasyonun ayağa iyi kan akışıyla sonuçlanmadığı nadir durumlarda kanül (tüp) implantasyonu seçeneği düşünülebilir. Tedavi uzun vadede damarları geçirgen tutmayı amaçlamadığı için kanül implantasyonuna tedavi olarak başlanmamalıdır çünkü gerektiğinde tekrar damarlara tekrar müdahale edilmesi ve kanüllerin diyabetik ayak tedavisinde kullanılması engellenebilir. diyabetik ayak lezyonları genellikle uzun olduğu için ülserler daha az tercih edilir.Ateroskleroza göre fokal değildir. (1)
Mevcut eğilim, yalnızca yeterli diseksiyon veya rezidüel stenoz varsa kanül implantasyonu ile aterektomi ve ardından ilaçla tedavi edilen balon anjiyoplasti yapmaktır. Aterektomi, bir lazer, kılavuzlu aterektomi veya döner aterektomi kullanılarak gerçekleştirilebilir, çünkü tüm bu cihazlar belirli bir miktarda aterosklerotik plak çıkarır ve onu modüle ederek kolay balon anjiyoplastiye (damarın açılması) olanak tanır. (3)
Çoğu aterektomi, özellikle uzun lezyonlarda potansiyel bir emboli riski taşır, ancak uzun lezyonları tedavi ederken, eş zamanlı aspirasyon ve aspirasyon gerçekleştiren cihazlarla kullanıldığında bile bir filtre önerilir. (3)
Kalsifiye kan damarları balon kateterin geçişini engelleyerek anjiyoplasti prosedürünü bozabilir.Başlangıçta geçmesi zor olan arterleri genişletmek için 2 x 40 mm boyutunda küçük ve kısa bir balon kullanılabilir, ardından daha büyük bir balon kullanılarak anjiyoplasti yapılabilir. çap, etkilenen arterin boyutuna eşittir. (3)
Statik sürtünme kinetik sürtünmeden daha büyük bir durdurma kuvvetine sahip olduğundan balon iğneleme hareketiyle ileri doğru itilmelidir. Daralmış, geçmesi zor kan damarlarını geçmek balon için sağlam bir destek gerektirir. Bu, dıştakinden 4F daha uzun olan bir 4F ile elde edilebilir. Eksenel olarak yerleştirilen 6-7F vasküler kılıf, 4F vasküler kılıf içine yerleştirilen balon, daralmış arteri geçmek için güçlü desteğe sahip olacaktır. (3)
Daralmış atardamar içinden iki tel yan yana yerleştirilebilir. Balonun ön kenarı ile bir "sallanan balon dilatasyonu", atardamarın kalsifiye kısmından geçişe yardımcı olabilir. Kalsifiye kısmı manipüle etmek için kullanılabilecek diğer yöntemler, balonun geçişi şunları içerir: Düşük çapraz kateter Konik Düzlem, Döner Aterektomi, Lazer Aterektomi ve Litokutomi Cihazı kullanılarak kademeli dilatasyon. (3)
Asitleme, aterosklerozu düzeltmek için telin arka ucunu kalsifiye kısma vurmak için kullanılan bir tekniktir.İğne ile dışarıdan bir delik de aterosklerozu düzeltebilir ve bir balonun içinden geçmesine izin vererek tıkalı arteri yeniden kapatabilir. (3)
Bazı kalsifiye arteriyel aterosklerotik plaklar, plak modifiye edici ekipman ve tekniklerin mevcudiyetine rağmen anjiyoplastiye dirençli kalabilir; bu durumlarda plak/damar, balonla genişletilebilir kapalı bir kanül kullanılarak kasıtlı olarak kırılabilir ve uygun bir çap elde edildikten sonra bir SUPERA kanülü ile sabitlenebilir. ulaşıldı (3)
Anjiyoplastiyi ne zaman durdurup başka bir gün deneyeceğiz?
Alt ekstremite arter girişimleri saatlerce süren ameliyat gerektiren karmaşık işlemler olabilir, hastanın lokal anestezi altında rahatsızlığı varsa işlemin sonlandırılması düşünülmelidir, hasta bu rahatsızlığı hareket ettirebilir ve işlemi çok zorlaştıran anjiyografi sorunlarına yol açabilir. (3)
Anjiyoplasti prosedürü, akut böbrek hasarına neden olma riski taşıyan büyük hacimlerde kontrast madde kullanımını gerektirebilir.İşlemden önce dikkatlice düşünülmesi gereken birçok anatomik farklılık olduğundan, ayak kemerine müdahale yapmak en iyisidir. Müdahalenin planlanması sadece anatomiyi ve arterin nerede tıkandığını anlamakla ilgili değildir, aynı zamanda uygun ekipmanın mevcut olmasını da gerektirebilir.Hastaların tıbbi eşlik eden hastalıkları ve bunların sonucu nasıl etkiledikleri karar verme sürecinde dikkate alınmalıdır.Uygun tedavi anjiyoplasti prosedürü başlatılmadan önce hedefler açıkça tanımlanmalıdır. (3)
Endovasküler tedavi sonuçları
Hem açık cerrahi hem de endovasküler tedavinin sonuçları, diyabetik ayak ülseri iyileşmesi ve uzuvların kurtarılması için 78-85% arasında geniş ölçüde aynı şekilde rapor edilir. Bununla birlikte, bypass cerrahisini takiben vasküler açıklık, endovasküler tedaviden daha iyidir, ancak bu önemli bir sorun değildir çünkü diyabetik ayak ülserlerinin iyileşmesi ve ardından uzuvların kurtarılması hemen hemen her zaman 6-9 ay içinde gerçekleşir. (1)
Diyabetik ayak ülserini iyileştirmenin ötesinde arteriyel açıklığa genellikle ihtiyaç yoktur çünkü etkilenen diyabetik hastalar genellikle istirahatte ağrı hissetmezler ve endovasküler müdahale genellikle diyabetik ayak ülserini iyileştirme nihai hedefine ulaşmak için yeterli arteriyel açıklığa sahiptir, bu nedenle raporlar Vasküler tedaviden sonra ekstremite kurtarılması, gerçek vasküler açıklıktan daha yüksek bir 20% yüzdesinden bahseder, bu nedenle akut iskemik ayaktaki anjiyoplasti 'geçici' baypas olarak adlandırılır. (1)
yorumcu
- JA Reekers ve J. Lammer. Diyabetik ayak ve PAD: endovasküler yaklaşım. Diyabet Metab Res Rev 2012; 28: 36-39.
- Li M. Çin'de diyabetik ayak için kapsamlı klinik teşhis ve girişimsel tedavi için yönergeler ve standartlar. Girişimsel Tıp Dergisi 2021; 4: 117-129.
- Wong TY Diyabetik ayak iskemik ülserinin endovasküler tedavisi - Teknik inceleme. Girişimsel Tıp Dergisi 2020; 3: 17-26.