Şiddetli karotid arter stenozu tedavisinde sıklıkla kullanılan karotis anjiyoplasti ve stentleme, özellikle komorbiditesi olan hastalar için çekici bir alternatif sunan non-invaziv bir yöntemdir.
Karotis arteriosklerozunun patogenezi
Karotid arter hastalığı, ortak karotid arterin bifürkasyonunda veya iç veya dış karotid arterin orijininde oluşan sklerozun bir sonucu olarak ortaya çıkar.Atardamarın astarında ve düz kasında kolesterol birikintilerine, çevredeki hücresel proliferasyon eşlik eder. aterosklerotik plak oluşturmak için düz ve fibröz kas dokusu. (3)
Arterin lümenine uzanan büyük aterosklerotik plak, kan akışını azaltır ve trombüs oluşumuna yatkın düzensiz bir yüzey oluşturur.Plağın instabilitesi ve yırtılması, embolize trombüs oluşumuna ve dolayısıyla nörolojik hasara yol açar. Plak ülserasyonu ve tromboz, stenozun derecesine bakılmaksızın nörolojik semptomlarla ilişkilidir. (3)
İskemi dönemlerinde, serebral kan akışını kompanse etmek için kollateral kan akışı kritiktir ve serebral iskeminin ciddiyetinin ana belirleyicisidir. Diğer faktörler arasında aterosklerotik plağın şekli, hipoperfüzyon süresi, tromboembolik embolinin özellikleri ve serebrovasküler aktivite (serebral vasküler rezerv veya vazodilatasyon kapasitesi) yer alır. (3)
Bu etkiler, hafif (geçici serebral iskemik atak, geri dönüşümlü iskemik nörolojik defisit, simetrik hemianopsi) ile şiddetli (inme) arasında değişen klinik sonucu belirler. Kollateral akışın ana yolları, Willis'in arter dairesi, ekstrakraniyal anastomoz kanalları ve ana arterler arasındaki ventriküler bölgeleri birbirine bağlayan meningeal bağlantılardır. (1)
Karotis stenozu ve iskemik inme arasındaki ilişki
İnme, Batı ülkelerinde üçüncü önde gelen ölüm nedenidir ve kalıcı sakatlığa neden olabilir, karotis aterosklerozu doğrudan 20-30% inme vakalarıyla bağlantılıdır, bu nedenle karotid arter aterosklerozuna (stenoza neden olan) bağlı serebral tromboembolizm önemli bir sağlık sorunudur. (2)
İnme insidansı yaşla birlikte artar. 2014 yılında, 18 yaşın üzerindeki genel popülasyonun yaklaşık 2.8%'sinde inme öyküsü vardı. Ayrıca, takip eden her yıl yaklaşık 795.000 kişi yeni veya tekrarlayan inme geçirdi. 2014 yılında dünya çapında 6,5 milyon inme ölümü meydana geldi ve 3% erkek ve 2% kadın inme nedeniyle sakat kaldı.(3)
Çeşitli risk faktörleri hem karotis aterosklerozu hem de inme ile açıkça ilişkilidir ve karotis aterosklerotik plak çıkarıldıktan sonra tekrarlayan inme riskini azaltmanın bir yolu olarak bu faktörleri hatırlamak çok önemlidir. (2)
Karotis aterosklerozu ve inme ile ilişkili yaygın risk faktörleri
Değiştirilebilir faktörler: hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara, diyabet ve obezite.
Değiştirilemeyen faktörler: yaş >80, erkek, koroner arter hastalığı varlığı, konjestif kalp yetmezliği varlığı ve aile öyküsü varlığı. (2)
Karotis arter darlığının saptanması ve teşhisi
Karotid arter stenozu semptomatik veya asemptomatik olabilir Semptomları olan hastalar geçici iskemik atak, erken felç veya tam felçten şikayet ederler. Geçici serebral iskemi atağı, birkaç saniyeden 24 saate kadar sürebilen ve rezidüel nörolojik defisitlerle ilişkili olmayan ancak inme belirtisi olabilen nörolojik bir olaydır. (2)
Asemptomatik karotis stenozu, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon gibi yüksek riskli hastalarda karotis üfürümünün varlığı ile rutin bir fizik muayene sırasında veya karotis ultrason muayenesi sırasında saptanabilir çünkü ateroskleroz sıklıkla vücudun birçok bölgesinde görülür. kardiyovasküler sistem. (2)
Karotis üfürümünün varlığı, karotis arter stenozunun bağımsız olarak teşhis edilebileceği güvenilir bir kriter değildir, ancak varlığı, ultrasonografi, BT anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi ile daha fazla araştırma yapılması gerektiğini gösterir. (2)
Karotid arterdeki tüm asemptomatik aterosklerotik plaklar, radyografilerdeki stenozlarla aynı oranda oluşmaz ve aynı yırtılma ve serebral embolizasyon risklerine sahip değildir, çünkü bazı stenozlar nispeten yüksek embolizasyon eğilimi olan düzensiz (zayıf) ülsere plaklar içerir ve genellikle izin gerektirirken, diğerleri Pürüzsüz (sabit) plaklarla karakterize edilirken genellikle daha az risk taşır ve tıbbi olarak tedavi edilebilir. (2)
Bir hasta geçici iskemik atak veya inme belirti ve semptomları gösteriyorsa, neden belirlenmelidir Serebral iskeminin altında karotid arter darlığı dışındaki nedenler olabilir. Tüm nedenleri bilmek, yalnızca doğru bir teşhis elde etmek için değil, aynı zamanda en uygun tedaviyi sağlamak için de çok önemlidir. (2)
Karotis stenozunun semptomları ve klinik bulguları
Karotis arter hastalığının ana semptomları görme bozuklukları, baş ağrıları, konuşma bozuklukları ve yüz ve ekstremite kaslarının zayıflığını içerir. Karotis arter hastalığını düşündüren belirtiler arasında internal karotid arterin orijininde çok şiddetli bir üfürüm, ipsilateral yüzeysel temporal arterin boyutunda ve nabzında artış ve retinal muayenede değişiklikler yer alır. (1)
Karotis arter darlığı ne zaman tedavi edilir?
60%'den büyük karotis darlığı olan hastalarda yılda 10%'den daha yüksek iskemik inme riski vardır, bu nedenle serebral emboli riskini azaltmak için darlığın yeniden açılması (reperfüzyon) ile bu darlığın tedavisi önerilir. Reperfüzyonun etkisi asemptomatik ciddi karotis darlığında sınırlıdır, çünkü inme sıklığı yılda sadece yaklaşık 2%'dir, bu nedenle 80TP3T'den büyük asemptomatik darlığı olan hastalarda reperfüzyon tedavisinin kullanımının sınırlandırılması tercih edilir. (3)
Ek olarak, reperfüzyon tedavisi 14 gün içinde yapılırsa yeni semptomatik hastalar için maksimum fayda sağlar, ancak aşağıdaki durumlarda karotis arter reperfüzyon tedavisi daha az şiddetli darlığı olan asemptomatik hastalarda bile düşünülebilir: Karşı taraf karotid arterin tıkanması, klinik takip sırasında stenozun hızlı ilerlemesi -yukarı, beyin görüntülemede asemptomatik olmayan serebral enfarktüs varlığı ve ultrasonda zayıf plakların varlığı. (3)
Karotis stenozunu tedavi etmek için bir yöntem seçerken dikkate alınması gerekenler
Karotis arter anjiyoplasti ve stentleme, başvuruda zorluk çekecek hastalarda tercih edilir. Karotid endarterektomi veya ameliyat sırasında yüksek komplikasyon riski altındadır. Tersine, karotis endarterektomi, kateterlerle kan damarlarından lezyon bölgesine ulaşılmasının zor olduğu durumlarda tercih edilir. Stent implantasyonunun zor olduğu veya tip III aortik ark, sığır arkı, ciddi proksimal eğrilik, lezyonun ciddi kalsifikasyonu, femoral arterde arteriyel oklüzyon veya aortta şiddetli eğrilik gibi majör komplikasyonların beklendiği durumlarda karotis endarterektomiyi seçmek avantajlıdır. kireçlenme. (3)
Karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirme
Bir endovasküler tedavi olarak karotis anjiyoplastisi ve stent uygulaması aort üstü damarlarda bile gelişmeye devam etti ve karotis anjiyoplastisi ve stent uygulaması, karotis darlığı olan hastalar için alternatif bir tedavi sağladı. Karotis arter anjiyoplastisi ve stentlemenin güvenlik sonucundaki en önemli gelişme, beyin dokusunu tromboembolik emboliden koruyan cihazların geliştirilmesi ve kullanılması olmuştur. son araştırmalara göre yüksek cerrahi hastalarda karotis arter stenozu tedavisinde risk. (2)
Karotid arter anjiyoplasti ve inme sonrası stent yerleştirme zamanlaması tartışılan bir konudur Erken müdahale etkilenen bölgede kanamaya neden olabilir, bu nedenle acil müdahale gerekmedikçe inmeden en az 4 hafta sonra önerilir. (2)
Karotis arter anjiyoplastisi ve stentleme, genellikle karotis endarterektominin teknik ve cerrahi olarak zor olacağı durumlarda, örneğin boyun anatomisi sorunları olan, karotis endarterektomi sonrası stenozun tekrarladığı veya boyuna radyoterapi öyküsü olan hastalarda yapılır. Yüksek (mandibula seviyesinin üzerinde) veya düşük (klavikulanın altında) olan stenozun karotis endarterektomisine göre karotis arteriyogenezi ve stentleme ile tedavi edilmesi daha olasıdır. (1)
Karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirme nasıl yapılır?
Karotid arter anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi için hasta hazırlığı tipik olarak ilaç tedavisi (aspirin ve klopidogrel gibi) ile başlar.Uygulanan ilaçlar ilgili hekimin görüşüne ve hastanın klinik durumuna göre değişebilir. (2)
Hasta kateter anjiyografi bölümüne alınır, femoral artere girilir ve etkilenen karotid artere klavuz bir kateter geçirilir ve hasta bilinçli sedasyon veya genel anestezi altında tutulur, ardından kontrastlı anjiyografi ile karotis arter darlığı değerlendirilir. (2)
Karotid arter anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesinin ana prosedürel komplikasyonlarından biri olan emboliyi önlemek için embolizasyon koruma cihazı kullanmanın üç yöntemi kullanılır: Bu cihazlar en yaygın olan distal embolizasyon, proksimal embolizasyon ve distal filtrasyondur. (1)
Ameliyat sırasında darlıktan kaçabilecek partikülleri yakalamak için darlık bölgesinden bir beyin koruma cihazı (genellikle bir filtre) geçirilerek karotis darlığından uzağa yerleştirilir.Daha sonra kendiliğinden genişleyen stent yerleştirilir. stenoz alanı. Stent yerleştirilmeden önce ve sonra ilgili doktor balonla dilatasyon yapabilir. Ameliyat sonunda filtre çıkarılır ve kontrastlı anjiyografi ile stentin açık olduğu ve intraserebral emboli olmadığı doğrulanır.Karotid arter anjiyoplasti ve stent takılmasının süresi genellikle 30-60 dakikadır. (2)
Karotid arter anjiyoplasti ve stentleme sırasında kalp hızı ve kan basıncı dikkatle izlenir.Bradikardiyi önlemek veya rahatlatmak için atropin verilir.Ağır hipotansiyon, intravenöz uygulama ve küçük dozlarda vazopresörler (dopamin veya noradrenalin) ile tedavi edilir. (4)
Karotis arter anjiyoplasti ve stentleme sonrası tüm hastalar, nörolojik durumlarının kontrol edilmesi ve normal kalp atış hızı ve kan basıncının sürdürülmesi için yoğun bakım ünitesinde en az 12 saat nörolojik ve hemodinamik olarak izlenir. Hasta 48 saat sonra hastaneden taburcu edildi ve tüm hastalar antikoagülan, lipid düşürücü tedavi ve antihipertansif profilaksi ile ikili tedaviye devam etti. (4)
Şiddetli karotis darlığı 80% vakalarında balon predilatasyon (3-5 mm) yapıldı, dilatasyon sonrası darlık yerine kendiliğinden genişleyen stent yerleştirildi, ardından anjiyografi yapıldı ve 30% civarında rezidüel darlık gözlenirse müteakip balon dilatasyonu (5-7 mm) yapıldı. (4)
Cerrahlar, şah damarı anjiyoplastisi ve stent yerleştirme işlemi yaparken farklı tipte stentler kullanabilirler.Ana şah damarının proksimal kısmındaki darlık durumlarında, doğru pozisyona getirmek için balonla genişleyebilen stent kullanmakta fayda vardır. kafatası tabanının veya atardamarın taşlı kısmının darlığında faydalıdır. Öte yandan karotid arter bifurkasyonunda veya internal karotid arter proksimalinde en sık görülen bölgelerde balonla dilate edilebilenler yerine kendiliğinden genişleyen perdelerin kullanılması önerilir. (3)
Karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi sırasında hasta bakımı
Karotis arter hastalığı sadece inme için bir risk faktörü değil, aynı zamanda sistemik vasküler hastalık ve iskemik kalp hastalığının bir tezahürüdür.Bir çalışmada karotis anjiyoplasti ve stent yerleştirilen 28% hastalarında düzeltilebilir akut koroner arter hastalığı saptanmıştır. Kardiyovasküler sistemin preoperatif değerlendirmesi rutin olarak bir elektrokardiyogram ve fonksiyonel klinik değerlendirmeyi içerir. (1)
Heparin uygulamasıyla 250 saniyenin üzerinde aktif pıhtılaşma süresi korunmalıdır ve karotis anjiyoplastisi ve stent uygulanan hastaların yarısından fazlasında önemli koroner arter hastalığı olduğundan koroner anjiyografi önerilir. (3)
Karotis sinüs reflüsünü takiben kan basıncında veya nabızdaki ani düşüş genellikle geçicidir ve bu nedenle özel bir tedavi uygulanmaz.Hastayı öksürmeye teşvik etmek, nabız çok yavaşsa iyileşmeyi kolaylaştırır. Ancak bazı hastalarda karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesinden sonra hipotansiyon 12-24 saat devam edebilir.Semptom yokluğunda sistolik kan basıncı 80 mmHg'nin altına düşmediği sürece özel bir tedaviye gerek yoktur. (3)
Karotis arter anjiyoplastisi ve stent yerleştirilmesi sırasında hastanın beyin fonksiyonu bozulursa, ilgili doktor kan basıncının veya nabzın çok düşük olup olmadığını ve karotid arter stenozu bölgesine kan akışında bir eksiklik olup olmadığını değerlendirmelidir. beyin görüntüsünün değerlendirilmesi. (3)
Karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirme komplikasyonları
Karotis arter anjiyoplasti ve stent uygulaması, açık cerrahiden bağımsız, gelişmiş bir cerrahi olmayan tedavi seçeneği olsa da, bazıları işlem sırasında, bazıları ise bir hafta sonra ortaya çıkabilecek komplikasyonlara da sahip olabilir. Bu komplikasyonların değerlendirilmesi enfeksiyonun ağırlaşmasını önlemek için önemlidir.Ayrıca hastalar ve aileleri bu komplikasyonların belirti ve bulguları konusunda eğitilmelidir. (2)
Karotis arter anjiyoplasti ve stent yerleştirme sonrası tıbbi komplikasyon insidansı 'dan azdır.Komplikasyonlar yüksek tansiyon, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus ve böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Ameliyat öncesi değerlendirme, bu komorbiditelerin tanımlanmasına ve mümkün olduğunda değiştirilebilir risk faktörlerinin iyileştirilmesine odaklanmalıdır. (1)
Karotis arter anjiyoplastisi ve stent yerleştirme ile ilişkili komplikasyonlar şunları içerir: serebral enfarktüs, serebral kanama veya hiperiskemik sendrom, stent yerleştirme yeri komplikasyonları, embolizasyondan kaynaklanan profilaktik cihazla ilgili komplikasyonlar, sistemik komplikasyonlar ve femoral ponksiyon yerindeki lokal komplikasyonlar. (3)
yorumcu
- Erickson KM, Cole DJ Karotid arter hastalığı: stentleme ve endarterektomi. İngiliz Anestezi Dergisi 2010;105: 34-49.
- Oran NT, Oran I. Karotis Anjiyoplasti ve Karotis Arter Stenozunda Stentleme: Nörobilim Hemşireliği Etkileri. 2010; 42(1): 3-11.
- Park JH, Lee JH Karotid Arter Stenti. Kore Dolaşım Dergisi 2018;48(2):1-17.
- Shchehlov DV, et al. Karotis darlığı için eş zamanlı bilateral anjiyoplasti ve stent uygulaması - tek merkez deneyimi. TIP VE YAŞAM DERGİSİ 2022;15(2): 252-257.